Koronavirüs pandemisinde son durum ne? Biontech ve mRNA aşıların özellikleri neler? Karma aşı nedir, faydalı mıdır? Sinovac aşısı olanlar için neden 3. doz olarak Biontech aşısı uygulanıyor? Tüm bu soruların cevaplarını İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana bilim dalı Öğretim Üyesi, İstanbul Üniversitesi Aziz Sancar Deneysel Tıp Araştırmaları Enstitüsü İmmünoloji doktora programı öğrencisi Doç. Dr. İlker İnanç Balkan ile konuştuk
Mart 2020’de Türkiye’de ilk koronavirüs vakası görüldüğünün açıklanmasından bu yana yaklaşık bir buçuk sene geçti. Bu süreçte çok konuşulan, çok tartışılan olaylar yaşandı. Vaka ve ölüm sayısının çok çok arttığı dönemler oldu. Peki şu anda koronavirüs salgını sürecinde ne durumda, hangi aşamadayız? Pandeminin sonuna geldik/geliyoruz diyebilir miyiz?
Diyebiliriz. Güvenilir kaynaklara ait grafiklere baktığımızda; hem dünya genelinde hem ülkemizde üç ciddi dalganın ardından ağır vaka ve ölüm sayılarının temmuz ayı itibariyle düşme eğilimine girdiğini, vaka-ölüm hızının %2’lerde sabitlendiğini görüyoruz. Kısıtlamaların büyük oranda kaldırılması ile artan bulaşma riski ve yeni ortaya çıkan varyantların yüksek yayılma hızı vaka sayılarında beklenen düşüşü görmeyi geciktirse de aşılanma oranı arttıkça hastalığın hem yayılma hızı ve hem de özellikle öldürücülüğü gittikçe azalacaktır. Dördüncü bir dalga görmeyeceğimizi, belki lokal vaka artışları şeklinde dalgalanmalarla önümüzdeki aylar içinde pandemiden çıkacağımızı düşünüyor, ümit ediyorum. Ancak henüz aşılara erişemeyen çok sayıda ülke var, özellikle Afrika ülkelerine mutlaka destek olmak gerekiyor, aksi halde bu süreç çok uzayabilir. Bu süreçte dünyanın bir bölgesinde devam eden salgının dünyanın geri kalanına nasıl yayıldığını gördük. Solunum yolu ile yayılan ve sürekli mutasyon geçiren bir virüs salgını için şunu söyleyebiliriz: Herkes bitti demedikçe kimse bitti diyemez.
Salgın ile mücadeledeki en etkili yöntem aşılama. Dünya salgınlar tarihinde ilk kez bir virüse karşı bu kadar hızlı şekilde birden çok aşı geliştirildi ve uygulamasına başlanıldı. Aşılamada Türkiye ne durumda?
Ülkemiz, çocukluk çağı aşı programında yıllardır koruduğu >%95 kapsayıcılık oranı ile dünyanın en üst liginde yer almaktadır. Son yıllarda savaş ve insani krizler nedeniyle sayıları milyonları bulan zorunlu göçmenin varlığına rağmen korunan bu başarıda Sağlık Bakanlığının ülke genelinde en küçük yerleşim birimlerine dek yaydığı birinci basamak koruyucu hekimlik sistemi, güçlü lojistik alt yapısı ve anlık izlem/müdahale olanağı sağlayan merkezi aşı takip sisteminin büyük rolü bulunmaktadır. Aynı başarıyı erişkin çağı aşılamasında (tetanoz, pnömokok (zatürre), hepatit B, grip) gösteremesek de son yıllarda hemen tüm hastanelerde açılan erişkin aşı poliklinikleri ile sağlık sistemi alt yapısının buna uygun hale geldiğini söyleyebiliriz. Sonuç olarak ülkemizde COVID-19 aşılama hızını belirleyen tek değişkenin aşı tedarik hızı olduğunu söyleyebiliriz. Sağlık Bakanlığımız, Bilim Kurulu’nun önerileri doğrultusunda ilk aylardan itibaren hem inaktif hem mRNA hem de vektör bazlı aşı üreten firmalar ile iletişime geçerek aşıların tedarik sürecini başarıyla yönetmiş, yaşanan kısmi gecikmeler aşıların üretim kapasitesindeki sınırlılıklar ve güvenlik deneylerinin uzaması ile ilişkili olmuştur. Haziran ayında aşılama hızımız belirgin olarak artmıştır. Bu şekilde devam edilebilirse önümüzdeki aylarda erişkin nüfusun büyük çoğunluğu aşılanmış hale gelecektir. Önümüzdeki aylarda ilk yerli inaktif COVID-19 aşımızın da üçüncü faz çalışmasını tamamlayıp kullanım ruhsatı alması beklenmektedir.
Pandemi süreci, ülkemizde yerli aşı üretimine yönelik çalışmaları olumlu yönde etkilemiştir. Farklı üniversitelerden onlarca ekip, çalışmalarını bu alana yönlendirmiş ve beş farklı aşı türünü içeren 13 farklı aşı projesi TÜBİTAK ve TÜSEB tarafından desteklenmiş, “COVID-19 Aşı Platformu” sayesinde ekiplerin birbiri ile etkileşim ve işbirliği içinde olması sağlanarak malzeme ve protokol paylaşımları sayesinde daha hızlı yol alınması mümkün olmuştur. İnaktif TurkoVac aşısından sonra VLP (virüsün üzerindeki proteinlerden oluşan bir kokteyl) aşısının da faz çalışmalarını tamamlayıp ruhsat alması, mRNA, vektör ve protein alt birim aşılarının da kısa sürede klinik faz çalışma aşamalarına geçmesi beklenmektedir.
Aşıların çok hızlı bir şekilde uygulamaya sokulması ve birden farklı aşının ortaya çıkması, üstüne de bazı provokatif açıklamalar toplumun bir kesiminde aşılara karşı olan güveni zedeliyor. Aşı karşıtlığının mantıksal ya da bilimsel bir yönü var mı?
Hayır yok. Üretilen her yeni aşı ile ilgili, her kitlesel aşılama kampanyası ile ilgili dünyanın her ülkesinde farklı kaygılar oluşmuş, itirazlar dile getirilmiş, karşıt kampanyalar yürütülmüştür. Aşı üretim süreçlerindeki tıbbi hatalar (kontaminasyon vb.), aşıların naklinde soğuk zincirin korunamaması, aşı uygulanan çocuklarda doğumsal bağışıklık bozukluklarının bilinmemesi, anafilaksi gibi ciddi yan etkilerin yönetilememesi gibi çeşitli nedenlerle aşı sonrası ortaya çıkan ölüm vakaları dönem dönem haklı olarak aşı uygulamalarının sorgulanmasına neden olmuştur. Günümüzde bu teknik eksikler, biraz da itirazlar ve sorgulamalar sayesinde, çok büyük oranda giderilmiş ve aşı üretim süreçlerinde kullanılan ileri teknoloji ile daha rafine aşı içerikleri elde edilmiş, daha az antijenle daha güçlü etki elde edilmeye, daha güvenli adjuvanlar tercih edilmeye başlanmış, aşı içerik ve yan etki bildirimlerinde şeffaflık en üst seviyeye çıkmış durumdadır. Aşılar, ilaçlardan farklı olarak tamamen sağlıklı insanlara uygulandığından “güvenlik profillerinin en üst seviyede olması”, bir başarı ölçütü olarak en az “yüksek etkinlik” kadar öncelenmektedir.
Günümüzde aşılarla önlenebilen 27 hastalık, aşıyla önlenemeyen binlerce hastalık bulunmaktadır. Hiçbir aşı, önlediği hastalığın kendisinden daha fazla olumsuz etki riskine sahip değildir. Salgın durumlarında ölümlerin durdurulması için yeterli güvenlik ve etkinlik profiline sahip olduğu belirlenen aşılara FDA, TİTCK gibi ilaç ve gıda güvenliği tescil kuruluşları tarafından “Acil Kullanım Onayı” verilir. Bugün de böyle yapılmıştır. Mevcut tüm COVID-19 aşıları asgari etkinlik ve güvenlik kriterlerini fazlasıyla karşılamış bulunmaktadır. Aşı olmak sadece kişinin kendi sağlığını düşünerek değil toplum sağlığını düşünerek alması gereken bir karardır, bir sosyal sorumluluk, hatta bir vecibedir diyebiliriz. Elbette aşılanması tıbben uygun olmayan (primer bağışıklık yetmezliği, anafilaksi öyküsü, tanı konmamış hastalığı, gebeliğinin ilk üç ayında bulunanlar) ve gerekmeyenler (hastalığı yeni geçirmiş kişiler, çocuklar) bu kapsamın dışındadır. İşte tam da çeşitli nedenlerle aşılanamayan bu kişilerin korunabilmesi için toplumun geri kalan kısmının aşılanması oldukça önemlidir. Aşılar başarılı oldukça aşıların önlediği hastalıklar daha az görünecek, aşılara bağlı nadir görülen yan etkiler daha fazla dikkat çekecektir. Bu durum paradoksal şekilde aşıların başarısını göstermektedir.
COVID-19 aşıları için de böyle olacaktır, ölümler tamamen önlendiğinde aşılara rağbet de azalacak, yan etkiler daha fazla konuşulacaktır. Aşılarla ilgili tereddütler dönem dönem azalıp artsa da; felsefi, politik, dini, geleneksel birtakım gerekçelerden beslenen irrasyonel “aşı karşıtlığı” (aslında bilim karşıtlığı da denebilir) bir fenomen olarak, çok düşük oranda bir toplumsal kesime tekabül etse de, var olmaya devam edecektir.
BionTech aşısı özelinde, mRNA aşılarının özellikleri neler? Bu aşıyı yeni yapan nedir?
Koronavirüse ismini veren “taç” görünümünden sorumlu dikensi kılıf proteini (Spike protein) aynı zamanda virüsün hedef hücreye bağlandığı noktadır. İşte bu büyük diken proteinin hedef hücreye değdiği kısım (reseptör bağlayıcı bölge) virüsün saldırısı sırasında vücutta üretilen bir antikor tarafından kapatılırsa virüs hedefine ulaşamaz ve enfeksiyon oluşamaz. Tüm aşıların amacı bu antikoru oluşturmak, bu antikorun devamlılığını sağlamak, hem sıvısal hem hücresel bağışıklık sisteminde hafıza yanıtı oluşmasını sağlamaktır.
Yeni bir yöntem olan mRNA tekniğinde; hastalığa yol açan mikrobun antijenik özelliğini içeren protein kısmını üretecek olan haberci RNA’lar (mRNA) vücuda verilmektedir. Virüsün tüm genetik şifresinden aşı için gerekli kısmın belirlenip işaretlenmesi ve gen mühendisliği marifetiyle özel koşullarda benzerinin sentezlenip lipid nanopartiküller içinde saklanıp stabil hale getirilmesi, insana virüsten bir parça vermeden sadece antikor üretimi için gerekecek bağlanma proteinini insan hücrelerinde sentezletecek şifrenin aşı olarak verilmesi bu yöntemi yeni kılan özelliklerdendir. Bu yöntem aslında kanser hücrelerine karşı bağışıklık hücrelerinin duyarsızlaşmasını önlemek için üretilmiş bir yöntem olarak araştırılmakta iken pandemi başlayınca virüse karşı kullanımı gündem gelmiş ve başarıyla uygulanmıştır.
Aşı omuzdan kas içine uygulandığında mRNA molekülü kas hücrelerinin sitoplazması içinde kendi kendini çoğaltmaya başlar, diken proteini üretilir, bağışıklık hücreleri tarafından sunulur ve antikor üretimi başlar. mRNA hücre çekirdeğine girmez, çekirdeğe girmediği için çekirdekte bulunan DNA’ya entegre olamaz, kişide kalıcı ve uzun vadeli değişiklikler yapamaz, günler içinde sitoplazma içinde parçalanıp atılır.
Karma aşıların daha faydalı olduğu yönünde iddialar var. Bazı aşı kombinlerinde yapılan deneyler de bu görüşü destekliyor. Fakat hangi aşıyı hangisi ise kararak, hangi sıra ile yaptırmak gerektiği ile ilgili büyük bir soru işareti mevcut. Aşıları karma olarak olmak, geldiğimiz noktada faydalı mı?
Ülkemizde ilk iki doz aşıda karma uygulama şu an için mümkün değildir. Aşı stoklarının yönetimi açısından bu zor olabilir. Ancak iki doz inaktif aşı uygulananlar için ikinci dozdan 3-6 ay sonra bir doz da mRNA aşısı (veya varyantlara inaktif aşıdan daha etkili bir başka aşı) uygulanması uygun bir öneridir. Son yapılan düzenleme bu yöndedir. Bağışıklık hücrelerimizi hem hatırlatma dozu ile uyandırmak hem de farklı özellikleri bulunan (mümkünse daha güçlü) bir aşıyla yeniden uyararak nötralizan özellikte antikor üretimini artırmak hedefleniyor. Bağışıklık bilimi açısından doğru bir yaklaşım.
İki doz aşısını Sinovac olan kişilere üçüncü doz aşılarını BionTech olmaları öneriliyor. Bunun sebebi nedir?
BioNTech aşısı, içerdiği mRNA ve polietilen glikol sayesinde çok güçlü bir bağışıklık uyarımı yapıyor. Ateş, kol ağrısı, halsizlik, baş ağrısı gibi yan etkilerin görece olarak bu aşıdan sonra daha sık görülmesi de bu yüzden. mRNA aşısı ile çok yüksek miktarda nötralizan antikor üretimi gerçekleştiği için bu antikorlar, virüs her ne kadar son aylarda değişimler geçirse de bir şekilde bağlanma proteinlerini kapatıp (nötralize edip) solunum yolundaki giriş reseptörlerine bağlanmasını engelleyerek enfeksiyon yapmasını önlüyor. Enfeksiyonu önleyemediği durumlarda da ilk günden güçlü bir antikor cevabı ile hastalığın daha hafif atlatılmasına vesile oluyor.
Dünyanın koronavirüs pandemisi hakkında tetikte olduğu bir diğer konu ise virüsün yeni varyantlarının ortaya çıkması. Şu anda uygulanan aşılar virüsün varyantlarına karşı da bir koruma sağlıyor mu?
Aslında inaktif aşıların varyantlara karşı çok etkili olamayacağı öngörülüyordu. Nitekim ölümleri çok ciddi olarak azaltsa da virüsün yayılmasını engelleyemedi. mRNA aşılarının da varyantlar karşısında etkisinin azalacağı, yeni varyantları kapsayan yenilenmiş içeriklerle yeniden üretim yapılmasının gerekeceği düşünülüyordu ama öyle olmadı. Orijinal Wuhan virüsünden hazırlanan mRNA aşıları, çok güçlü ve yüksek miktarda antikor oluşturduğu için varyantlardaki farklılıklara rağmen etkili olmaya devam etti. Bu gözlem bizi, Sinovac’ın etkisinin azaldığı şu günlerde aşı sonrası altıncı ayı beklemeden hızla tek doz mRNA aşısı ile takviye yapmaya yönlendirdi. Ülkemizde yeterli miktarda BioNTech aşısının bulunması da elbette bu kararda etkili oldu. İki aşı arasındaki aralığın altı haftaya çıkarılmasına yönelik tavsiye de geri alınarak dört haftada iki dozun tamamlanmasının daha uygun olacağı görüşüne dönüldü. Zira halihazırda ülkemizde görülen COVID-19 vakalarının %90’dan fazlası alfa (İngiliz) varyantına bağlı iken önümüzdeki aylarda yerini Hindistan kökenli delta varyantına bırakacağı öngörülmekte. Adenovirus taşıyıcı vektör bazlı aşıların (Rus – Sputnik, Oxford/Astra-Zeneca gibi) da varyantlara karşı inaktif aşılardan daha etkili olduğu bildirilmekle birlikte BioNTech aşısı şu anki verilere göre delta varyantına karşı en yüksek koruyucu etkiye sahip aşı.